Вопросник для индивидуального интервью

I. Месяц проведения опроса: …………………………………..………………

|__|__|

II. Номер ПЕО  (Заполняет супервизор)

|__|__|__|

III. Республика Каракалпакстан, область, г. Ташкент:_____________________

|__|__|

IV.. Район: ___________________________________________________________

|__|__|__|

V. Город, поселок городского типа: ___________________________________

|__|__|__|

VI. Сельский сход граждан: ___________________________________________

|__|__|__|

VII. Кишлак, аул: ____________________________________________________

VIII. Махалля: _______________________________________________________

IX. Номер домохозяйства  (Заполняет супервизор)

Адрес или Ф.И.О, главы домохозяйства:

|__|__|__|__|__|

X. Интервьюер  (фамилия, имя): ____________________________________

|__|__|__|

XI. Редактор-контролер

|__|__|__|

XI. Кодировщик

|__|__|__|

НЕ ЗАПОЛНЯТЬ!

XIII. Оператор

|__|__|__|

XIV. Имя, фамилия респондента

_____________________N |___|___|

(ПЕРЕНЕСТИ НОМЕР ИЗ ТАБЛИЦЫ 1 ВОПРОСНИКА 2 ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ИНТЕРВЬЮ)

XV.

ЕСЛИ ЗА САМОГО РЕСПОНДЕНТА ОТВЕЧАЛ ДРУГОЙ ЧЛЕН ДОМОХОЗЯЙСТВА,

ТО УКАЖИТЕ ЕГО ИМЯ, ФАМИЛИЮ И НОМЕР ИЗ ТАБЛИЦЫ 1 ВОПРОСНИКА 2 ДЛЯ

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ИНТЕРВЬЮ:   N |___|___|

XVI.

ЕСЛИ ЗА САМОГО РЕСПОНДЕНТА ОТВЕЧАЛ ДРУГОЙ ЧЛЕН ДОМОХОЗЯЙСТВА, ТО УКАЖИТЕ - ПОЧЕМУ.

Респондент слишком стар, болен, глуховат…………………….1

Респондента трудно застать дома……………………………….2

Отказ самого респондента отвечать на вопросы………………3

Другие члены домохозяйства препятствовали прямому контакту с респондентом…..4

Другие причины…………………………………………………….5

Конфиденциальность гарантируется получателем информации!

А1.

Ваше образование  ТОЛЬКО ОДИН ОТВЕТ.

Неграмотен………………………….….1

Умеет читать и писать, но в школе

не учился………………………………..2

4 класса и меньше……………………...3

5-9 классов………………………………4

Полное среднее (10-11 классов)………5

Закончил ПТУ, СПТУ, техникум……6

Не закончил обучение в ПТУ, СПТУ,

техникум………………………………..7

Закончил профессиональный колледж,

академический лицей………….….8

Не закончил обучение в профессиональном

колледже, академическом лицее….9

Незаконченное высшее…………..10

Высшее……………………………..11

Кандидат, доктор наук…………...12

Другое………………………………13

А2.

К какой национальности Вы себя относите?     ТОЛЬКО ОДИН ОТВЕТ.

Узбек……………….1

Русский…………….2

Таджик…………….3

Каракалпак……….4

Казах………………5

Кыргыз……………6

Туркмен…………………7

Украинец……………….8

Татарин…………………9

Крымский татарин…...10

Кореец………………….11

Другая национальность

УКАЖИТЕ, КАКАЯ:  ___________________