Приложение N 1 (новая редакция) к Порядку взаимодействия уполномоченного органа с Центральным депозитарием ценных бумаг, зарегистрированному Министерством юстиции 10.12.1999 г. N 848 (Зарегистрировано МЮ 20.03.2000 г. N 848-1, утверждено Центром по координации и контролю за функционированием рынка ценных бумаг при ГКИ 10.03.2000 г.)

Полное наименование:

Коды государственной регистрации

в Департаменте статистики

Краткое наименование:

Код ОКПО

Код ОКОНХ

Размер уставного фонда

Данные о государственной регистрации:

Код КФС

N регистрации

Дата регистрации

“     “                  г.

Код СООГУ

Код СОАТО

Код КОПФ

Орган государственной регистрации

Юридический адрес:

Страна___________________________

Область__________________________

Район____________________________

Город, населенный пункт___________

Улица, N дома________________________________________________________

Почтовый адрес:

Почтовый индекс__________________

Страна___________________________

Область__________________________

Район____________________________

Город, населенный пункт___________

Улица, N дома_____________________

Телефон__________________________

Факс_____________________________

Электронная почта (E-Mail)

Способ получения корреспонденции

Отрасль

(Полное наименование и местонахождение/ассоциации, корпорации и т.д./в состав которых входит предприятие)

Банковские реквизиты:

Р/С N

МФО N

Наименование банка

Код ИНН

Данные о приватизации/для приватизированных АО:

N приказа на приватизацию

N Гос. Ордера на приватизацию

Дата выдачи “____”_______________

Дата выдачи “____”_______________

Кем выдан______________________

Кем выдан______________________

Юрисдикция

Способ доставки корреспонденции:

письмо

заказное письмо

факс

курьером

I лицо

Ф.И.О.

Должность

Паспортные данные: серия________

N___________

дата выдачи_________

кем выдан_______________

до какого срока__________

Номер телефона_______________

Образец подписи:

Документы, подтверждающие право подписи

II лицо

Ф.И.О.

Должность

Паспортные данные: серия________

N___________

дата выдачи_________

кем выдан_______________

до какого срока__________

Номер телефона_______________

Образец подписи:

Документы, подтверждающие право подписи

Образец оттиска печати эмитента

Регистрационную карту заверил:

Ф.И.О.

Подпись

Должность

М.П.

Ответственный исполнитель

уполномоченного государственного органа

Ф.И.О._______________________

Подпись_____________________